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利用领导干部名义“打牌子”、“提篮子”等有关情况报告表

报告人签名： 填报时间： 年 月 日

姓名	单位及职务	请托事项	备注
报告人
居间人
领导干部
注：1.请如实填写清楚请托时间、地点、方式、具体事项等有关情况，5个工作日内书面径报相应层级的专项整治工作办公室；利用市管干部名义“打牌子”“提篮子”等情况的，5个工作日内径报益阳市领导干部利用职权或影响力为亲友牟利专项整治工作办公室（地址：益阳市梓山西路8号一办公楼814室，联系电话0737—4234023）；

2.专项整治工作常态化之后涉及市管干部的报市纪委监委联系监督检查室。